Einverständniserklärung zum Alkoholkontrollprogramm

Sie haben sich entschlossen, an einem Alkoholkontrollprogramm teilzunehmen, um Ihre Alkoholabstinenz zu belegen.

Bitte lesen Sie vor dem Ausfüllen die Vertragbedingungen sorgfältig durch.

Alle Felder, die mit einem Stern * gekennzeichnet sind, bitte ausfüllen.

Bitte nennen Sie als erstes Ihre Kontaktdaten

Vorname:*
Nachname:*
Straße/HsNr:*
PLZ/Ort:*
Geburtsdatum:*

Webseite:
nicht ausfüllen!

Das Alkoholkontrollprogramm soll durchgeführt werden:

Zeitraum*

über 4 Monate im Umfang von mindestens 3 Urinkontrollen

über 6 Monate im Umfang von mindestens 4 Urinkontrollen

über 12 Monate im Umfang von mindestens 6 Urinkontrollen

über 15 Monate im Umfang von mindestens 7 Urinkontrollen

über Monate im Umfang von mindestens Urinkontrollen

in*

Sie können nun Zeiten nennen, zu denen Sie nicht erreichbar sein werden / keine Termine zur Urinabnahme möglich sein werden (z. B. Urlaub, geplante Krankenhausaufenthalte, arbeitsbedingte Nichterreichbarkeit). Beachten Sie dabei unbedingt die Vertagsbedingungen, Punkt 2.

Bitte beachten Sie außerdem, dass Sie bei einer:

Programmdauer von 4 Monaten insgesamt nicht länger als 2 Wochen (14 Tage) abwesend sein dürfen und eine Abwesenheitsdauer von 1 Woche am Stück (7 Tage) nicht überschreiten dürfen.
Programmdauer von 6 Monaten insgesamt nicht länger als 4 Wochen (28 Tage) abwesend sein dürfen und eine Abwesenheitsdauer von 3 Wochen am Stück (21 Tage) nicht überschreiten dürfen.
Programmdauer von 12 Monaten insgesamt nicht länger als 8 Wochen (56 Tage) abwesend sein dürfen und eine Abwesenheitsdauer von 5 Wochen am Stück (35 Tage) nicht überschreiten dürfen
Programmdauer von 15 Monaten insgesamt nicht länger als 10 Wochen (70 Tage) abwesnd sein dürfen und eine Abwesenheitsdauer von 6 Wochen am Stück (42 Tage) nicht überschreiten dürfen.
Außerdem ist eine Abwesenheit in den ersten beiden Wochen des Programms nicht möglich. Am Ende des Programms darf keine Abwesenheit von 14 Tagen oder länger angemeldet werden.

Bitte teilen Sie uns nun eine (höchstens zwei) Telefonnummern mit ständiger Erreichbarkeit (ggf. auch per Anrufbeantworter/Mailbox) mit:

1. Telefon-Nr.:*
2. Telefon-Nr.:

Wir können Sie auch per E-Mail zu den Urinkontrollen einladen. Wenn Sie dies wünschen, teilen Sie uns bitte Ihre E-Mail-Adresse mit:

E-Mail:

Bitte beachten Sie, dass Sie unseren Anruf in Einzelfällen möglicherweise nicht in Ihrem Display erkennen können, da wir teilweise ohne Übermittlung unserer Rufnummer oder mit einer für Sie unbekannten Nummer anrufen. Ggf. senden wir die Einladung zur Urinkontrolle auch per SMS.

* Ich erkläre hiermit, dass ich die „Vertragsbedingungen zum Alkoholkontrollprogramm“ der AVUS GmbH zur Kenntnis genommen habe und damit einverstanden bin. Insbesondere habe ich zur Kenntnis genommen, dass bei Nichteinhaltung der Vertragsbedingungen das Alkoholkontrollprogramm abgebrochen werden kann.

* Ich habe die Regeln zur Meldung von Abwesenheiten und Urlaubszeiten (Punkt 2) in den Vertragsbedingungen gelesen und verstanden. Mir ist bewusst, dass es bei Nichteinhaltung zum Abbruch des Kontrollprogramms kommt.

* Meine angegebenen Telefonnummer(n) verfügt/en über eine Mobilbox, die regelmäßig abgehört wird. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass gelegentlich ohne Rufnummernübermittlung oder von einem anderen Standort der AVUS GmbH zur Urinkontrolle einbestellt wird.

* Die oben angegebenen Kontaktdaten dürfen alle ohne Einschränkung zur Einbestellung zur Probennahme verwendet werden.

* Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Verfügungsgewalt über das Probenmaterial auf die AVUS GmbH übergeht, wobei weitere Analysen nur mit meiner Zustimmung vorgenommen werden dürfen.

* Ich erkläre hiermit, dass ich die Datenschutzerklärung gelesen habe und damit einverstanden bin.

Alle mit einem Stern * gekennzeichneten Felder ausgefüllt?