Einverständniserklärung zum Alkoholkontrollprogramm


Sie haben sich entschlossen, an einem Alkoholkontrollprogramm teilzunehmen, um Ihre Alkoholabstinenz zu belegen.

Alle Felder, die mit einem Stern * gekennzeichnet sind, bitte ausfüllen.

Bitte nennen Sie als erstes Ihre Kontaktdaten








Das Alkoholkontrollprogramm soll durchgeführt werden:

über ein halbes Jahr im Umfang von mindestens 4 Urinkontrollen
über ein ganzes Jahr im Umfang von mindestens 6 Urinkontrollen
über Monate im Umfang von mindestens Urinkontrollen

Berlin, Carmerstraße 1

Hamburg-Mitte, Steindamm 9

Berlin, Frühlingstraße 8

Kassel, Lange Straße 9

Buchloe, Hindenburgstraße 2 b

Mainz, Münsterplatz 1

Dortmund, Martinstraße 1

München, Weißenburger Straße 43

Düsseldorf, Friedrich-Ebert-Straße 3

Nürnberg, Ritter-von-Schuh-Platz 3

Frankfurt, Düsseldorfer Straße 1-7

Stuttgart, Seelbergstraße 14

Hamburg-Harburg, Schloßmühlendamm 4

 


Sie können nun Zeiten nennen, zu denen Sie nicht erreichbar sein werden / keine Termine zur Urinabnahme möglich sein werden (z. B. Urlaub, geplante Krankenhausaufenthalte, arbeitsbedingte Nichterreichbarkeit):



Bitte beachten Sie außerdem, dass Sie bei einer:
  • Programmdauer von 6 Monaten insgesamt nicht länger als 4 Wochen (28 Tage) abwesend sein dürfen
  • Programmdauer von 12 Monaten insgesamt nicht länger als 8 Wochen (56 Tage) abwesend sein dürfen und eine Abwesenheitsdauer von 6 Wochen am Stück (42 Tage) nicht überschreiten dürfen
  • Außerdem ist eine Abwesenheit in den ersten beiden Wochen des Programms leider nicht möglich

Bitte teilen Sie uns nun eine (höchstens zwei) Telefonnummern mit ständiger Erreichbarkeit (ggf. auch per Anrufbeantworter/Mailbox) mit:




Wir können Sie auch per E-Mail zu den Urinkontrollen einladen. Wenn Sie dies wünschen, teilen Sie uns bitte Ihre E-Mail-Adresse mit:



Bitte beachten Sie, dass Sie unseren Anruf in Einzelfällen möglicherweise nicht in Ihrem Display erkennen können, da wir teilweise ohne Übermittlung unserer Rufnummer anrufen. Ggf. senden wir die Einladung zur Urinkontrolle auch per SMS.

* Ich erkläre hiermit, dass ich die „Vertragsbedingungen zum Alkoholkontrollprogramm“ der AVUS GmbH zur Kenntnis genommen habe und damit einverstanden bin. Insbesondere habe ich zur Kenntnis genommen, dass bei Nichteinhaltung der Vertragsbedingungen das Alkoholkontrollprogramm abgebrochen werden kann.

* Ich erkläre hiermit, dass ich die Datenschutzerklärung gelesen habe und damit einverstanden bin.

Alle mit einem Stern * gekennzeichneten Felder ausgefüllt?