Einverständniserklärung zum PEth-Kontrollprogramm „Kontrolliertes Trinken“ (Blutanalysen)


Sie haben sich entschlossen, an einem PEth-Kontrollprogramm teilzunehmen, um Ihr Therapieprogramm „Kontrolliertes Trinken“ mit Laborbefunden zu belegen.

Bitte lesen Sie vor dem Ausfüllen die Vertragbedingungen sorgfältig durch.

Alle Felder, die mit einem Stern * gekennzeichnet sind, bitte ausfüllen.

Bitte nennen Sie als erstes Ihre Kontaktdaten







Das PEth-Kontrollprogramm „Kontrolliertes Trinken“ soll durchgeführt werden:

Vollständig, von Phase 1 (Abstinenznachweis) bis Ende Phase 3, Gesamtdauer ca. 12 Monate, mindestens 10 Blutanalysen
Startwert (Ende Phase 2) bis Ende Phase 3, Gesamtdauer ca. 6 Monate, mindestens 6 Blutanalysen

Sollten Sie unsicher sein, welchen Umfang Sie wählen sollen, lesen Sie bitte die Vertragsbedingungen, Punkt 2 oder besprechen Sie dies bitte mit dem/der begleitenden Therapeuten/in.

Berlin, Carmerstraße 1

Hamburg-Mitte, Steindamm 9

Berlin, Frühlingstraße 8

Kassel, Lange Straße 9

Buchloe, Bahnhofstraße 57

Mainz, Münsterplatz 1

Dortmund, Martinstraße 1

München, Weißenburger Straße 43

Düsseldorf, Friedrich-Ebert-Straße 3

Nürnberg, Ritter-von-Schuh-Platz 3

Frankfurt, Düsseldorfer Straße 1-7

Stuttgart, Seelbergstraße 14

Hamburg-Harburg, Schloßmühlendamm 4

 


Sie können nun Zeiten nennen, zu denen Sie nicht erreichbar sein werden / keine Termine zur Blutentnahme möglich sein werden (z. B. Urlaub, geplante Krankenhausaufenthalte, arbeitsbedingte Nichterreichbarkeit). Beachten Sie dabei unbedingt die Vertragsbedingungen, Punkt 2.




Bitte beachten Sie die Regelungen zu Abwesenheitszeiten, Vertragsbedingungen Punkt 3.

Bitte teilen Sie uns nun eine (höchstens zwei) Telefonnummern mit ständiger Erreichbarkeit (ggf. auch per Anrufbeantworter/Mailbox) mit:




Wir können Sie auch per E-Mail zu den Blutentnahmen einladen. Wenn Sie dies wünschen, teilen Sie uns bitte Ihre E-Mail-Adresse mit:



Bitte beachten Sie, dass Sie unseren Anruf in Einzelfällen möglicherweise nicht in Ihrem Display erkennen können, da wir teilweise ohne Übermittlung unserer Rufnummer oder mit einer für Sie unbekannten Nummer anrufen. Ggf. senden wir die Einladung zur Blutentnahme auch per SMS.

* Ich erkläre hiermit, dass ich die „Vertragsbedingungen zum PEth-Nachweis im Rahmen eines Programms “Kontrolliertes Trinken“ der AVUS GmbH zur Kenntnis genommen habe und damit einverstanden bin. Insbesondere habe ich zur Kenntnis genommen, dass bei Nichteinhaltung der Vertragsbedingungen das Alkoholkontrollprogramm abgebrochen werden kann.

* Ich habe die Regeln zur Meldung von Abwesenheiten und Urlaubszeiten (Punkt 3) in den Vertragsbedingungen gelesen und verstanden. Mir ist bewusst, dass es bei Nichteinhaltung zum Abbruch des Kontrollprogramms kommt.

* Meine angegebenen Telefonnummer(n) verfügt/en über eine Mobilbox, die regelmäßig abgehört wird. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass gelegentlich ohne Rufnummernübermittlung oder von einem anderen Standort der AVUS GmbH zur Blutentnahme einbestellt wird.

* Die oben angegebenen Kontaktdaten dürfen alle ohne Einschränkung zur Einbestellung zur Probennahme verwendet werden.

* Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Verfügungsgewalt über das Probenmaterial auf die AVUS GmbH übergeht, wobei weitere Analysen nur mit meiner Zustimmung vorgenommen werden dürfen.

* Ich erkläre hiermit, dass ich die Datenschutzerklärung gelesen habe und damit einverstanden bin.

Alle mit einem Stern * gekennzeichneten Felder ausgefüllt?